domingo, 6 de mayo de 2018

INTRODUCCIÓN

Autor: Concepción Corraliza Lozano

La enfermedad de Charcot- Marie- Tooth, también llamada atrofia muscular neuropática progresiva del peroneo; disfunción hereditaria del nervio peroneo; neuropatía- peroneo (hereditaria); o neuropatía hereditaria sensoriomotora; es una polineuropatía periférica neurosensorial,  una enfermedad de tipo 1B.
Cambios en al menos 40 genes causan diferentes formas de la enfermedad, como por ejemplo la mutación heterocigota en la proteína de mielina gen que codifica cero (MPZ; 159,440 ). Las mutaciones en el gen MPZ pueden producir otras neuropatías neurosensoriales, que incluyen la enfermedad de Dejerine-Sottas, la neuropatía hipomielinizante congénita y algunas formas de CMT axonal tipo 2.

Esta enfermedad es uno de los trastornos más comunes relacionados con los nervios que se transmiten de padres a hijos (hereditarios). Afecta aproximadamente a 1 de cada 2.500 personas, es el trastorno hereditario más común del sistema nervioso periférico. Se han reconocido formas autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada a X, y en cualquiera de los casos lleva a daño o destrucción de la cubierta (vaina de mielina) alrededor de las fibras nerviosas.

Su síntoma principal es la debilidad en los músculos de las extremidades inferiores, generando reiteradas caídas en los enfermos. El inicio de los síntomas ocurre más a menudo en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. No obstante, su incidencia se puede retrasar hasta mediados de la edad adulta.
La variación en la presentación clínica es amplia, desde pacientes con atrofia distal grave y deformidad marcada de manos y pies, hasta individuos cuyo único hallazgo es el pes cavo y la debilidad muscular distal mínima, o incluso pacientes que nunca llegan a darse cuenta del trastorno. La progresión de los síntomas es muy gradual.

No es letal y los pacientes que padecen de los tipos más comunes de CMT poseen una expectativa de vida normal a pesar de que no se conoce cura para la misma. La cirugía o los equipos ortopédicos, como dispositivos o zapatos ortopédicos, pueden facilitar la actividad de caminar. La terapia ocupacional o la fisioterapia pueden ayudar a mantener la fuerza muscular y mejorar el desempeño independiente.

HISTORIA

Autor: Concepción Corraliza Lozano

La enfermedad recibe el nombre de los tres médicos que la identificaron por primera vez en 1886: Jean-Marie Charcot y Pierre Marie en París (Francia), y Howard Henry Tooth en Cambridge, Inglaterra.

Dentro de las paredes de Salpetriere, Charcot creó una meca neurológica y desarrolló una gran unidad para pacientes internados, laboratorios clínicos y un servicio integral de patología para estudios de muestras de autopsias. Cuando Charcot llegó allí en 1862 como una nueva persona designada en el sistema de salud pública, el hospicio albergaba principalmente a miles de mujeres indigentes y con enfermedades crónicas que no tenían otro lugar donde vivir, y la mortalidad anual era de aproximadamente el 25%. Allí fue donde ella descubrió por primera vez la enfermedad.
A grandes rasgos, Brody y Wilkins (1967) reimprimieron la descripción de Charcot . La confusión fue introducida por la descripción de Dejerine y Sottas (1893) de la neuropatía hipertrófica y la aparición, en 1926, del concepto de síndrome de Roussy-Levy. Posteriormente, se restableció una apariencia de orden mediante el estudio de la conducción nerviosa, especialmente por Dyck y Lambert (1968). Sin embargo, fueron el conjunto de una serie de hechos cronológicos los que ayudaron a la comprensión de esta enfermedad:

-El diagnóstico fue hecho por Charcot en 1891. Ella murió a la edad de 80 años. Los alumnos de Argyll-Robertson y la ceguera por atrofia óptica comenzaron entre 40 y 50 años después del inicio de otros signos de enfermedad. En la familia con Charcot - Marie - Tooth, la enfermedad se informó primero en la prensa laica por Verrill y seguido por Inglaterra y Denny-Brown (1952), los miembros tenían cambios sensoriales y tróficos, además de la atrofia muscular peronea clásica.

-Allan (1939) observó que la CMT es una de las entidades que, como la paraplejía espástica y la retinitis pigmentosa, muestra patrones de herencia variables.

-Norstrand y Margulies (1958) observaron miembros afectados en 3 generaciones. Los síntomas gastrointestinales en forma de diarrea crónica, náuseas y vómitos fueron sorprendentes. La autopsia mostró degeneración en el área del cuerno lateral de la médula espinal.

-Stark (1958) describió una gran familia afligida.

-Alajouanine  (1967) informó el caso fenomenal de una mujer que fue paciente en La Salpetriere, París, durante 64 años.

-Las observaciones de Dyck y Lambert (1968) dejaron en claro que los casos diagnosticados como atrofia muscular peronea con base clínica incluyen más de una entidad genética. Las personas afectadas en algunas familias mostraron una velocidad de conducción nerviosa periférica notablemente reducida, y la biopsia de nervio mostró desmielinización segmentaria extensa combinada con proliferación concéntrica de células de Schwann (neuropatía hipertrófica). En otras familias, las personas afectadas mostraron una velocidad de conducción nerviosa periférica relativamente normal y ningún cambio en la biopsia del nervio. Llegaron a la conclusión de que en las últimas familias el trastorno era una degeneración neuronal que afectaba tanto a las células del cuerno anterior como a las células de los ganglios de la raíz dorsal. Sugirieron la existencia de al menos 3 entidades:
  1. Una neuropatía "hipertrófica" que muestra desmielinización segmentaria en los nervios periféricos con marcada reducción en la conducción nerviosa; 
  2. Un tipo "neuronal", con degeneración axonal pero conducción nerviosa normal; y 
  3. Una forma progresiva 'espinal' con debilidad distal profunda y atrofia en las extremidades inferiores sin anormalidad sensorial. 
Los autores notaron la superposición clínica con la neuropatía amiloide, particularmente del tipo Indiana o Rukavina, y con la neuropatía hipertrófica de Dejerine-Sottas. En un estudio de 17 familias con polineuropatía sensorial y motora hereditaria autosómica dominante, señalaron la superposición clínica entre Charcot -Marie - Tooth, síndrome de Dejerine-Sottas (neuropatía hipertrófica hereditaria) y síndrome de Roussy-Levy. Sugirieron 'polineuropatía sensorial y motora hereditaria' como una designación adecuada para esta clase heterogénea.

-Bradley y Aguayo (1969) describieron una familia en la que las personas en 3 generaciones tenían polineuropatía neurosensorial crónica.

-Littler (1970) describió una familia en la que la atrofia muscular peronea se asociaba con bloqueo cardíaco. Diez miembros de 3 generaciones fueron afectados. Propuso al menos 3 explicaciones genéticas: 2 trastornos dominantes que segregan de manera independiente, 2 genes vinculados y efectos pleiotrópicos de un solo gen.

-Kay  (1972) estudió un espécimen de biopsia de miocardio del probando de la familia reportado por Littler (1970) . Los cambios ultraestructurales fueron similares a los descritos previamente en la hipertrofia miocárdica simple y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Estos consistieron en la formación de "vellosidades" cardiacas atestadas de mitocondrias, micropinocitosis mejorada y vacuolación del citoplasma subsarcolémico.

-Kloepfer y Killian (1974) describieron una extensa parentela con CMT en Louisiana en la que 66 personas fueron consideradas heterocigotas. Dos matrimonios entre heterocigotos produjeron 5 personas que se consideraron homocigóticas. Estos tuvieron inicio de síntomas en la infancia temprana con invalidez evidente a los 10 años. Los heterocigotos generalmente eran asintomáticos hasta los 20 o 30 años. Dos homocigotos vivos tenían polineuropatía sensorial y motora mixta severa con afectación de los nervios faciales (1979). La cifoscoliosis, el engrosamiento de los nervios periféricos y el pie cavo fueron llamativos. En uno, la proteína del líquido cefalorraquídeo estaba marcadamente elevada y la biopsia del nervio periférico era compatible con la neuritis intersticial hipertrófica de Dejerine y Sottas.

-Davis (1978) informó una familia algo similar en la cual 2 hermanas fueron severamente afectadas clínicamente y tenían velocidades de conducción nerviosa por debajo de 20 m / seg. La madre era normal y el padre estaba asintomático pero tenía un pie de cavidad leve, debilidad peronea leve y conducción lenta (12 m / s) en el nervio peroneo. Las velocidades de conducción fueron normales para los nervios mediano y cubital. Estos pueden ser ejemplos de mosaicismo en el padre en cada uno de estos casos.

-Satya-Murti (1979) presentó evidencia que sugiere que los nervios auditivos y los ganglios espinales sufren el mismo proceso patológico que los nervios periféricos. Se refirieron a la condición como neuropatía sensorial motora hereditaria.

-Harding y Thomas (1980) confirmó la división en CMT tipo 1 con conducción lenta y CMT tipo 2 con conducción normal (velocidad en el nervio mediano por debajo o por encima de 38 metros por décimo segundo, respectivamente). Estudiaron 228 pacientes (120 casos índice y 108 familiares afectados). Casos de tipo 1 numerados 173 y tipo 2 55; 26 de los casos tipo 1 y 15 de los casos tipo 2 fueron esporádicos. La mayoría de los casos de tipo 1 mostraron herencia autosómica dominante (39 familias), pero se observaron 4 familias autosómicas recesivas probables. No se encontraron familias recesivas ligadas a X. En ambos tipos, los hombres tendieron a ser más severamente afectados, mientras que los miembros de la familia afectados pero asintomáticos eran más comúnmente mujeres. Los casos de tipo 1 tenían una edad máxima de aparición de los síntomas en la primera década de la vida y en comparación con los de tipo 2 tenían una mayor tendencia a mostrar debilidad de las manos, temblores de las extremidades superiores y ataxia, areflexia tendinosa generalizada y pérdida sensorial distal más extensa, a veces con cambios acrodistróficos. Las deformidades del pie y la espina dorsal fueron más frecuentes, probablemente debido a la temprana edad de inicio. El engrosamiento de los nervios se limitó a los casos de tipo 1. En los casos de tipo 2, el inicio de los síntomas fue más frecuente en la segunda década. La mayoría de los casos de tipo 2 eran autosómicos dominantes pero 2 autosómicos recesivos probables y se encontraron algunos casos esporádicos.

-Streib (1984) describió una familia en la cual la proposición de 42 años de edad y su hijo de 12 años se veían típicamente afectados, mientras que el padre de la proposición estaba asintomático y tenía un examen neurológico normal y arcos de pie normales, pero mostraba una disminución del nervio velocidades de conducción limitadas a los nervios peroneos. La prueba de marcador no pudo excluir la paternidad.

-Chan (1987) encontró en un hermano y una hermana con enfermedad CMT tipo 1 y diabetes mellitus tipo II, que el deterioro diafragmático era severo en la hermana y leve en el hermano. Sugirieron que la participación del nervio puede ser parte del cuadro clínico cuando hay diabetes mellitus presente.

-Ionasescu (1992) describió la aparición inusualmente temprana (antes de los 3 años) y la implicación del nervio frénico en la propuesta, en una mujer de 39 años con supuesta CMT1B debido a la vinculación a los marcadores 1q, que requirió asistencia respiratoria nocturna.

-Umehara (1993) describió a una mujer japonesa de 31 años y a su hijo de 5 años de edad con neuropatía sensorial y motora hereditaria dominante con exceso de plegamiento de mielina o neuropatía globular. Las principales características histológicas del nervio sural fueron la desmielinización segmentaria y la remielinización con pérdida moderada a marcada de fibras mielinizadas y el complejo de plegamiento de mielina a lo largo de todas las fibras mielinizadas grandes y pequeñas. Los padres de la mujer y todos sus 8 hermanos no mostraron ninguna anomalía neuromuscular. La debilidad insidiosa de sus piernas había comenzado a los 12 años. En el examen, los reflejos tendinosos profundos estaban ausentes tanto en los brazos como en las piernas. La sensación de vibración se vio afectada en la parte distal de los brazos y se vio gravemente afectada en la parte distal de las piernas. Las sensaciones de tacto y dolor eran normales. Los estudios de conducción nerviosa mostraron una marcada ralentización y ausencia de respuestas evocadas de los nervios motor y sensorial. El líquido cefalorraquídeo mostró un aumento de proteína (111 mg / ml). Ni la duplicación ni la eliminación del gen de la proteína de la mielina periférica-22 fue sugerido por análisis de transferencia Southern. La neuropatía globular en 4 pacientes en un patrón autosómico dominante fue descrita por primera vez por Dayan et al. (1968). 

-Goetz (2002) señaló que la mayor parte del trabajo neurológico de Charcot involucraba el envejecimiento del cerebro y el sistema nervioso. Su ilustre carrera la pasó en el hospital Salpetriere, conocido oficialmente como Hospice de Vieillesse-Femmes, o Hospicio Estatal para Ancianos - División de Mujeres.

-Hoff (2005) comparó los resultados obstétricos de 108 nacimientos por 49 mujeres con CMT con más de 2 millones de nacimientos por madres sin CMT recopilados de un registro de nacimientos noruego de 1967 a 2002. Los pacientes con CMT tuvieron una mayor incidencia de anomalías de presentación (9,3 frente a 4,5% ) y sangrado posparto (12% frente a 5,8%). La tasa de parto quirúrgico fue el doble que la del grupo de referencia (29,6% frente a 15,3%), y los fórceps se usaron 3 veces más a menudo en el grupo de CMT (9,3% frente a 2,7%). La mayoría de las cesáreas de CMT fueron procedimientos de emergencia. Hoff postuló que las presentaciones de nacimiento anormales pueden haber reflejado CMT en el feto y que la alta incidencia de atonía uterina en las madres refleja la neuropatía mediada por CMT de los nervios adrenérgicos uterinos.

-Benko (2008) informó un caso inusual en el que un niño de 3 años padecía tanto la enfermedad de Gaucher III, que resulta de una mutación homocigótica en el gen GBA (L444P; 606463.0001 ) en el cromosoma 1q22, y CMT1B, resultado de una mutación homocigótica en el gen MPZ en el cromosoma 1q23.3. Las características neurológicas adicionales incluyeron anormalidades pupilares y pérdida de audición. Otros análisis genéticos mostraron que el padre también portaba la mutación MPZ y tenía CMT1B, y que el niño tenía isodisomía paterna completa del cromosoma 1 sin evidencia del cromosoma 1 materno. Benko bservó la forma atípica de herencia así como el mecanismo molecular único de 2 trastornos mendelianos concurrentes en este paciente.

ORIGEN

Autor: Adrían García Escudero

El origen de la enfermedad está en la mutación de más de 40 de genes distintos, que propician el desarrollo de la patología en distintas variantes de ésta.  Estos genes mutados contienen la información necesaria para producir las proteínas relacionadas con la estructura y la función de los nervios periféricos de los pies, piernas, y manos. Estas mutaciones que causan la enfermedad de CMT afectan directamente a los axones o a la capa de mielina. Algunos de estos genes son el PMP22 (mutado  en el 80% de los diagnósticados) y el gen MPZ.  Esta patología no se trata de una enfermedad contagiosa, sino que se propaga de forma hereditaria. En la mayoría de los casos alguno de los progenitores sufre la mutación (pudiendo ser asintomática en éstos), sin embargo, también puede sufrirse a partir de mutaciones puntuales en los gametos de alguno de ellos.

DIAGNÓSTICO

Autor: Inmaculada Herrero Sánchez.

El diagnóstico de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) conlleva la realización de diferentes pruebas:
-Historia familiar, por si hubiese otros afectados.
-Historia médica del paciente, donde se comprueba debilidad progresiva de los músculos de los pies y las manos.
-Señales que incluyen arco del pie alto, flexión para atrás débil del tobillo, músculos distales atrofiados, disminución de los reflejos y pérdida sensorial.

Los exámenes de electromiografía y de velocidad de la conducción nerviosa son poco frecuentes; Una biopsia del nervio sural no se hace en todos los casos pero puede ayudar a establecer el diagnóstico. Es frecuente hacer estudios genéticos que varían en función del tipo de desorden que se padezca.

-CMT1: El protocolo de diagnóstico para CMT desmielinizante y dominante (CMT1), resumido en la foto 1, sugiere que la duplicación de PMP22* es la causa más frecuente de CMT1 y que la mutación de PMP22 es la causa más común de CMT1 esporádica. Por ello, es frecuente comenzar el estudio de la CMT desmielinizante con la comprobación de la duplicación del fragmento genómico que abarca PMP22 (en el cromosoma 17).
* El gen PMP22 codifica para una proteína (proteína de mielina periférica 22, PMP22) producida principalmente por las células de Schwann y que se encuentra en el sistema nervioso periférico. Es un componente de la mielina y colabora en su desarrollo y mantenimiento.
Si se ha descartado la duplicación, se deben verificar mutaciones puntuales en el gen GJB1 (que se puede usar para diagnosticar hasta un 12% de los casos). Si no hay cambios en GJB1 ni MPZ, PMP22 debe analizarse para determinar la presencia de mutaciones puntuales. Si se sigue
descartando, se deben buscar alteraciones en los genes que se sabe que causan CMT a una frecuencia menor: EGR2 (cromosoma 10), NEFL (cromosoma 8) y LITAF (cromosoma 16).


Foto 1


-CMT2: El diagnóstico para CMT2 (CMT axonal) se comienza comprobando las mutaciones puntuales de MFN2, una de las causas más comunes, responsable de hasta el 33% de los casos en las familias en las que se sabe que el patrón de herencia es dominante. Los datos actualmente disponibles sugieren que las variaciones en el gen GJB1 pueden explicar hasta el 12% de CMT (tanto axonal como desmielinizante). Por lo tanto, la presencia de mutaciones en este gen debe descartarse en casos de CMT axonal que no tienen evidencia de mutaciones en MFN2. Después de esto, y en casos seleccionados, el estudio debe continuar buscando mutaciones en los genes que codifican para MPZ y NEFL (si es dominante) o para GDAP1 (si es esporádico o recesivo). Otros genes que podrían estudiarse en casos seleccionados son RAB7, GARS y HSPB1.

-CMT4:  La CMT4D es CMT recesiva causada por mutaciones en NDRG1 y particularmente común entre la población gitana. Si el paciente pertenece a esta etnia, el diagnóstico se suele comenzar con un estudio en el gen NDRG1 (cromosoma 8).
Si no se encuentra mutación en este gen, o si el sujeto no pertenece a esta parte de la población, entonces se pasa a analizar el gen GDAP1 (cromosoma 8), que serviría para el diagnóstico de CMT4A (forma más común de CMT4 y que aparece a edades tempranas, asociado a la paresia de las cuerdas vocales). 

CARACTERÍSTICAS

Autor: Marta Ortega Beneit

Como bien hemos explicado en la introducción, el inicio de los síntomas ocurre en la adolescencia. No obstante, su incidencia se puede retrasar hasta mediados de la edad adulta. La gravedad de los síntomas es absolutamente variable y progresiva en diversos pacientes.

Una de las primeras características típicas o síntomas es debilidad en los pies y en los músculos inferiores de la pierna, lo que puede dar lugar a una deformación del pie. Además genera una marcha a pasos grandes que desencadena en tropiezos y caídas frecuentes, lo que hace que se produzcan en algunas ocasiones esguinces de tobillo.
Las deformidades del pie, tales como arcos altos (foto 1) y dedos en martillo (foto 2) son también características debido a la debilidad de los músculos más pequeños del pie.

Además, la parte inferior de las piernas puede adquirir un aspecto "de botella de champán invertida" (foto 3) debido a la pérdida de masa muscular.

Conforme progresa la enfermedad, pueden ocurrir debilidades y atrofias musculares en las manos, apareciendo dificultades en las capacidades motoras (foto 4). Los pacientes con esta enfermedad verán muy difícil realizar tareas tan simples como abotonarse una camisa.

Adicionalmente pueden sentir hormigueo y sensación de ardor en las manos y en los pies. Muchos de los pacientes sienten frío continuamente.
Al ser una enfermedad de afectación nerviosa también se podrá perder el sentido del tacto. Pierden la capacidad de detectar cambios de temperatura así como reflejos de los tendones (como el rotuliano).
También se asocia a esta enfermedad la piel seca o pérdida de cabello. Muy raras veces los pacientes sufren de entumecimientos, dolores significativos, pérdida del oído e incluso sordera. Pero como decimos, esto es en ocasiones raras.

FOTO 1:













FOTO 2:



FOTO 3:



FOTO 4:



GENES IMPLICADOS

Autor: Alicia Valle Concepción

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth está causada por mutaciones en genes muy diferentes. Estos genes son los que proveen la información para la síntesis de proteínas que están involucradas en la función de los nervios periféricos de los pies, piernas y manos. No se sabe todavía del todo cómo estas mutaciones afectan a la función de estas proteínas, sin embargo, es probable que afecten a los axones que transmiten el impulso nervioso o que afecten a las células especializadas en la producción de mielina. Como resultado, estas neuronas periféricas pierden su capacidad de estimular los músculos de estas zonas y de transmitir las señales sensitivas al cerebro.
La lista de los genes asociados a esta enfermedad continúa creciendo mientras los investigadores la estudian. Diferentes mutaciones en un gen particular pueden causar signos y síntomas más o menos graves o incluso puede llevar a diferentes tipos de la enfermedad.
La mutación en los genes PMP22, MPZ, LITAF, EGR2 y NEFL dan lugar a diferentes subtipos de CMT1 (enfermedad de Carcot-Marie-Tooth de tipo 1), siendo así que:

  • PMP22 da lugar a CMT1A y CMT1E
  • MPZ da lugar a CMT1B
  • LITAF a CMT1C
  • EGR2 a CMT1D
  • NEFL a CMT1F.

CMT2 puede estar causada por alteraciones en muchos genes incluyendo MFN2 y KIF1B (CMT2A), RAB7A (CMT2B); LMNA (CMT2B1); TRPV4 (CMT2C); BSCL2 y GARS (CMT2D); NEFL (CMT2E); HSPB1 (CMT2F); MPZ (CMT2I y CMT2J); GDAP1 (CMT2K); y HSPB8 (CMT2L). Algunas mutaciones en el gen DMN2 también causan un tipo de CMT2.

CMT4 está causada por mutaciones en los siguientes genes: GDAP1 (CMT4A), MTMR2 (CMT4B1), SBF2 (CMT4B2), SH3TC2 (CMT4C), NDRG1 (CMT4D), EGR2 (CMT4E), PRX (CMT4F), FGD4 (CMT4H), y FIG4 (CMT4J).

CMTX está causada por mutaciones en GJB1 (CMTX1) y PRPS1 (CMTX5).

Las formas intermedias de esta enfermedad pueden estar causadas por alteraciones en genes incluyendo a DMN2, MPZ, YARS y GDAP1.  Mutaciones en genes adicionales, algunos ni siquiera identificados, también causan varias tipos de esta enfermedad.

PATOGÉNESIS-GENÉTICA

Autor: Samuel Lozano

Las mutaciones genéticas en la enfermedad de CMT son generalmente hereditarias. Cada uno de nosotros posee normalmente dos copias de cada gen, uno heredado de cada padre. Algunos tipos de la enfermedad de CMT se heredan de una manera autosómica dominante, lo que significa que solamente se necesita una copia del gen anormal para causar la enfermedad. Otras formas de la enfermedad de CMT se heredan en una manera autosómica recesiva, lo que significa que ambas copias del gen anormal deben estar presentes para causar la enfermedad. Otras variaciones de la enfermedad CMT se heredan por el cromosoma X, lo que significa que el gen anormal está situado en dicho cromosoma X. En raras ocasiones, la mutación genética que causa la enfermedad de CMT es una nueva mutación que ocurre espontáneamente en el material genético del paciente y no ha sido transmitida hereditariamente.
Los tipos de herencias que puede presentar la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y las variantes y síntomas de la enfermedad que pueden haber son:
1. Monogénica: la mayor causa de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth son las mutaciones de genes concretos que producen los distintos tipos que pueden haber de la enfermedad:
  • Tipo 1 (CMT1): anomalías de la mielina que cubre y protege a las células nerviosas. Estas anomalías ralentizan la transmisión de los impulsos nerviosos. Subtipo 1A (gen PMP22); subtipo 1B (gen MPZ); subtipo 1C (gen LITAF); subtipo 1D (gen EGR2); subtipo 1F (gen NEFL); subtipo 1E (gen PMP22).
  • Tipo 2 (CMT2): anomalías en la fibra, o axón, que se extiende desde el cuerpo celular y transmite los impulsos. Estas anomalías reducen la fuerza del impulso nervioso. Subtipo 2A (gen MFN2, KIF1B); subtipo 2B (gen RAB7 A); subtipo 2B1 (gen LMNA); subtipo 2C (gen TRPV4); subtipo 2D (genes BSCL2 y GARS); subtipo 2E (gen NEFL); subtipo 2F (gen HSPB1); subtipo 2I (gen MPZ); subtipo 2J (gen MPZ); subtipo 2K (gen GDAP1); subtipo 2L (gen HSPB8).
  • Tipo 3 (CMT3): corresponde a la enfermedad de Dejerine-Sottas, equivalente a una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth con neuropatía hipertrófica de comienzo infantil precoz (genes PMP22, MPZ, EGR2, PRX).
  • Tipo 4 (CMT4): afecta tanto al axón neuronal como a la mielina y se distingue de los otros tipos por su patrón de herencia. Subtipo 4A (gen GDAP1); subtipo 4B1 (gen MTMR2); subtipo 4B2 (gen SBF2); subtipo 4C (gen SH3TC2); subtipo 4D (gen NDRG1); subtipo 4E (gen EGR2); subtipo 4F (gen PRX); subtipo 4H (gen FGD4); subtipo 4J (gen FIG4).
  • Tipo X (CMTX): mutación en el cromosoma X. Subtipo X1 (gen GJB1); subtipos X2, X3 y X4 no se conocen exactamente los genes implicados.


2. Multifactorial: Charcot-Marie-Tooth es una enfermedad hereditaria por lo que está en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad si alguien en su familia inmediata ha tenido la enfermedad. Por otro lado, otras causas de las neuropatías, tales como la diabetes, pueden causar o empeorar los síntomas de Charcot-Marie-Tooth.

3. Cromosómica: la duplicación del cromosoma 17 (p11.2;p12) produce una trisomía del gen PMP22 (gen de la proteína 22 de la mielina periférica) que puede ocasionar CMT1A. El tipo CMTX aparece por herencia ligada al X dominante.

4. Mitocondrial: se ha comprobado que mutaciones en el gen que codifica para la mitofusina 2 (proteína presente en la membrana mitocondrial externa que participa en la fusión) pueden producir la neuropatía tipo 2A de Charcot-Marie-Tooth (CMT2A). También mutaciones en el gen OPA1 (que al igual que la mitofusina 2 es una GTPasa envuelta en la fusión de la membrana mitocondrial) pueden ocasionar CMT2A. Ambas están relacionadas con una atrofia óptica al comienzo de la infancia, y con una neuropatía axonal y miopatía mitocondrial en la edad adulta. En concreto, mutaciones en OPA1 pueden producir sordera neurosensorial, ataxia, polineuropatía sensitivomotora axonal y oftalmoplejía externa progresiva crónica. Mutaciones en MNF2 están relacionadas con atrofia, pérdida de audición neurosensorial, paraparesia espástica, temblor de dedos, pie cavo, escoliosis y contractura en la articulación de la rodilla. Estos fenotipos están relacionados con una inestabilidad en el ADN mitocondrial que resulta en múltiples deleciones del ADN mitocondrial.


TIPOS


Autor: Marta Ortega

Tipos de CMT:

Hay muchos tipos de enfermedad CMT, los principales tipos son: CMT1, CMT2, CMT3, CMT4, y CMTX.
El siguiente esquema resume muy bien los diferentes tipos, especificando que genes y cromosomas están alterados en cada una de ellas, no obstante lo explicamos seguidamente también.
 
CMT1 es la más común. Hay 3 tipos CMT1A, CMT1B, CMT1C, CMT1D y CMT1E.

  • CMT1A es una enfermedad autosómica dominante que resulta de una duplicación del gen en el cromosoma 17 que posee información  para producir la proteína 22 de la mielina (PMP-22). Esa proteína es un componente esencial en la capa de mielina, por lo que la duplicación del gen supone alteraciones en la capa de mielina.De los síntomas comunes citados en el apartado 3, los pacientes con CMT1A cursan debilidad y atrofia de los músculos inferiores de las piernas a partir de la adolescencia; y más adelante padecen de debilidades en las manos y la pérdida de sensación.
  • CMT1B es una enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones de los genes que poseen información para producir la proteína cero (P0) de mielina, que es otro componente crítico de la capa de mielina. Hay más que 120 mutaciones de gen que se han determinado hasta la fecha que causa este cambio. La mayoría de estas mutaciones son mutaciones puntuales, lo que significa que un error ocurre solamente en una letra del código genético del ADN. Como resultado de anormalidades en P0, la CMT1B produce síntomas similares a los de la CMT1A.
  • CMT1C es causado por una mutación en el gen de LITAF. También produce síntomas similares a los de la CMT1A. 
  • CMT1D es causado por una mutación en el gen de EDFR 
  • CMT1E es causado por una mutación en el gen de NEFL
CMT2 es menos común que CMT1. También existen dos tipos: CMT2A y CMT2E.
Surge de anormalidades en el axón de la célula nerviosa periférica en lugar de en la capa de mielina. Se identificó una mutación en el gen que codifica la proteína 1B-beta del miembro de la familia de cinesinas en casos de CMT2A. Las cinesinas son las proteínas que actúan como motores para ayudar a accionar la transmisión de materiales a través de los microtúbulos de la célula. Recientemente se identificó otra mutación en el gen del neurofilamento en una familia rusa con CMT2E. Los neurofilamentos son las proteínas estructurales que ayudan a mantener la forma normal de la célula. Los genes que causan otros tipos de CMT2 todavía no se han identificado.

La enfermedad de CMT3 o de Dejerine-Sottas es una neuropatía desmielinante grave que comienza en la infancia. Los bebés padecen de atrofias y debilidades musculares severas y problemas sensoriales. Este trastorno poco común puede ser debido a una mutación específica puntual del gen P0 ó a una mutación puntual del gen PMP-22.

CMT4 abarca varios subtipos diversos de neuropatías desmielinantes autonómicas recesivas motoras y sensoriales. Cada subtipo de la neuropatía es causado por una mutación genética diferente, puede afectar a una población étnica particular y produce características fisiológicas o clínicas distintas. Los pacientes que padecen de CMT4 generalmente presentan síntomas de debilidad en las piernas durante la niñez y pueden perder la capacidad de caminar en la adolescencia. Las anormalidades genéticas responsables de CMT4 aún no han sido identificadas.

CMTX es una enfermedad dominante relacionada al cromosoma X y es causada por una mutación puntual en el gen conexina 32 del cromosoma X. La proteína conexina 32 se presenta en las células de Schwann, las cuales recubren los axones del nervio, constituyendo un solo segmento de la capa de mielina. Esta proteína se puede relacionar a la comunicación de la célula de Schwann con el axón. Los varones que heredan un gen transformado de sus madres presentan síntomas moderados a graves de la enfermedad que comienza al final de la niñez o en la adolescencia (el cromosoma Y que los varones heredan de sus padres no tiene el gen conexina 32). Las niñas que heredan un gen transformado de un padre y un gen normal del otro padre pueden desarrollar síntomas leves en la adolescencia o más tarde, o no desarrollar ningún síntoma de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA

Autor: Adrián García

La extensa cantidad de genes que están relacionados con esta patología hace muy complicado el estudio de su epidemiología. Sin embargo, tras numerosos estudios se determinó que es el trastorno hereditario más frecuente del sistema nervioso periférico con una prevalencia estimada de 1:1214. Uno de los estudios más recientes realizados en Noruega estudió a 225 afectados de 116 familias distintas.  Los tipos CMT1, CMT2 y CMT intermedio se encontraron en 48.2%, 49.4% y 2.4% de las familias, respectivamente. La prevalencia de la duplicación de PMP22 y mutaciones en los genes Cx32, MPZ y MFN2 se encontró en 13.6%, 6.2%, 1.2%, 6.2% de las familias, y en 19.6%, 4.8%, 1.1%, 3.2% de los afectados , respectivamente. Además de los genes ya conocidos se encontraron 8 mutaciones puntuales nuevas y desconocidas que representaron el 3,4% del estudio. La edad promedio de aparición de los primeros síntomas se sitúa en la primera década de vida de los afectados. Entorno al 50% de los enfermos no presentaban mutaciones en los genes ya conocidos responsables de la patología, lo que lleva a pensar que aún pueden haber un gran número de genes implicados y hasta momento no identificados.

INVESTIGACIONES

Autor: Begoña Pérez Gómez

  • El NINDS apoya la investigación sobre CMT y otras neuropatías periféricas en un esfuerzo por aprender a tratar, prevenir e incluso curar mejor estos trastornos. Las investigaciones en curso incluyen esfuerzos para identificar más genes mutantes y proteínas que causan los diversos subtipos de enfermedades, esfuerzos para descubrir los mecanismos de degeneración nerviosa y atrofia muscular con la esperanza de desarrollar intervenciones para detener o ralentizar estos procesos debilitantes y esfuerzos para encontrar terapias para revertir la degeneración nerviosa y la atrofia muscular.
  • Un área prometedora de investigación incluye experimentos de terapia génica. La investigación con cultivos celulares y modelos animales ha demostrado que es posible administrar genes a las células y al músculo de Schwann. Otra área de investigación implica el uso de factores tróficos o factores de crecimiento nervioso, como la hormona andrógeno, para prevenir la degeneración nerviosa. La vitamina C se ha estudiado en CMT1A y los resultados de un ensayo multicéntrico llegarán pronto. La curcumina, un componente del curry, se está estudiando actualmente como una estrategia de tratamiento en un modelo animal de CMT1B.


1. TERAPIA GÉNICA


La terapia génica implica administrar una copia funcional de un gen defectuoso en la enfermedad. La terapia con células madre implica el suministro de células sanas para promover la regeneración nerviosa.
Los investigadores han realizado estudios de estos enfoques, pero ninguna técnica ha avanzado a la etapa de seguimiento clínico.
En un estudio de un modelo de ratón de CMT1A, los investigadores usaron un virus para administrar una versión funcional del gen NT-3. Ese gen está involucrado en la supervivencia de las células de Schwann, que mantienen la vaina de mielina protectora que rodea los nervios. Es decir, se trata de la administración de un gen funcional que pareció promover la regeneración nerviosa.


2. HORMONAS ANDRÓGENAS

Los esteroides anabólicos tienen el efecto clínico de aumentar la síntesis de proteínas en los músculos y otros tejidos. Las neuronas del cerebro y la médula espinal tienen receptores de esteroides gonadales y varios estudios han demostrado a niveles estructurales y moleculares que los esteroides androgénicos tienen un efecto trófico significativo en el cerebro y la médula espinal.
Estudio clínico:Evaluamos el efecto de la oxandrolona (un esteroide anabólico aprobado por la FDA) a la dosis de 20 mg / día durante 3 meses añadidos al entrenamiento acompañado de la fuerza 3 veces por semana en un paciente afectado por una enfermedad desmielinizante, Charcot-Marie-Toot 1 (CMT1). Después del tratamiento, se observó un aumento en la fuerza muscular y la capacidad para caminar. La biopsia muscular reveló un aumento significativo de la agrupación de tipos de fibras musculares, una expresión de procesos de regeneración y reinervación.
Conclusiones: Los datos resultantes de este informe de caso único sugieren que los esteroides androgénicos anabólicos tienen un potencial efecto neuroregenerativo, con una mejora inherente en la eficiencia neuromuscular a través de una síntesis de mielina aumentada en el sitio del sistema nervioso periférico.


3. ESTUDIO DE LA VITAMINA C EN CTM1A.

La vitamina C se ha propuesto como un tratamiento para la CMT, porque la vitamina C es necesaria para la mielinización (desarrollo de la mielina o el aislamiento alrededor de las fibras nerviosas) en cultivos de laboratorio de células nerviosas y los nervios periféricos de ratones.
Estudio clínico: se realizaron seis ensayos, cinco en adultos y uno en niños, sobre el tratamiento de CMT tipo 1A (CMT1A) con vitamina C. Todas las dosis de vitamina C  de 1 a 4 gramos por día fueron comparadas con un placebo (un placebo o una píldora de azúcar disfrazada de vitamina C), y duró 12 o 24 meses. Los ensayos en adultos incluyeron un total de 622 personas. La otra prueba incluyó 80 niños. La principal medida de los efectos de la vitamina C en esta revisión fue el cambio en el deterioro. También recopilamos información sobre discapacidad, estudios de conducción nerviosa, sensación, fuerza muscular, calidad de vida y efectos nocivos de la vitamina C.
Resultados: Encontramos que el tratamiento con vitamina C no mejoró el deterioro de CMT1A en adultos según lo medido por el puntaje de neuropatía CMT (CMTNS).Las medidas utilizadas para los niños en este estudio tampoco mostraron beneficio de la vitamina C. Los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo, lo que significa que estaban bien diseñados y los resultados no se vieron fácilmente influenciados por el azar. Los eventos adversos fueron similares en naturaleza y número en los grupos de vitamina C y placebo.
 Existe evidencia de alta calidad para adultos y evidencia de baja calidad para los niños de que la vitamina C no mejora el curso de CMT1A. Sin embargo, la CMT progresa lentamente, por lo que las duraciones del estudio de 12 o 24 meses pueden no haber sido lo suficientemente largas como para detectar los efectos del tratamiento. Deben realizarse más investigaciones durante un periodo de tiempo mas largo y parámetros de resultado más sensibles, aunque es poco probable que se produzca un efecto grande en adultos o niños.


4. CURCUMINA EN CTM1B

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1B es causada por mutaciones en la proteína cero de mielina. Los ratones R98C, un modelo auténtico de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth de aparición temprana tipo 1B, desarrollan neuropatía en parte porque la proteína cero de mielina mutante plegada incorrectamente se retiene en el retículo endoplasmático donde activa la respuesta de proteína desplegada. Debido a que la curcumina oral, un componente de la especia cúrcuma, ha demostrado aliviar el estrés del retículo endoplasmático y disminuir la activación de la respuesta de proteína desplegada.
Estudio clínico: se tratan ratones mutantes R98C con lavado gástrico diario de curcumina o derivados de curcumina a partir de los 4 días de edad y los analizaron por discapacidad clínica, parámetros electrofisiológicos y morfología del nervio periférico. Les fueron administrados a ratones R98C heterocigotos curcumina disuelta en aceite de sésamo o fosfatidilcolina curcumina y esto se realizo así como en compañeros de camada de tipo salvaje en una prueba de rotarod (prueba estándar de coordinación motriz, equilibrio y fatiga en roedores) consiguiendo un mayor número de axones de gran diámetro en sus nervios ciáticos. El tratamiento con los dos últimos compuestos también aumentó las amplitudes del potencial de acción del músculo compuesto y la inervación de las uniones neuromusculares en animales heterocigotos y homocigotos R98C, pero no mejoró la velocidad de conducción nerviosa, el grosor de la mielina, los cocientes G o el período de mielina. La expresión de c-Jun y SCIP(supressed cAMP-inducible POU) , que son transcriptores factores que inhiben la mielinización cuando se sobreexpresa, también se redujo por el tratamiento. De acuerdo con su papel en la reducción del estrés del retículo endoplasmático, el tratamiento con curcumina disuelta en aceite de sésamo o fosfatidilcolina curcumina se asoció con un menor empalme de la proteína de unión X-box (XBP1).
Resultados: estos datos demuestran que este tratamiento mejora la neuropatía periférica de ratones R98C aliviando el estrés del retículo endoplásmico, al reducir la activación de la respuesta de proteína desplegada y al promover la diferenciación de células de Schwann.